Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) является одним из типов нарушений нервно-психического развития. Неврологические расстройства базируются на предпосылках неврологического характера, появляющихся в раннем детстве, как правило, до поступления в школу, и причиняющим ущерб личному, социальному, академическому и/или профессиональному росту. Они, как правило, связаны с трудностями приобретения, сохранения, или применения специальных навыков или сетов информации. Нарушения нервно-психического развития могут включать в себя одно или более из следующих расстройств: снижение внимания, памяти, восприятия, речи, неспособность решать проблемы или нарушения социального взаимодействия. Другие общие расстройства развития нервной системы включают в себя расстройства аутистического спектра, расстройства обучения (например, дислексию), а также умственную отсталость.

По приблизительным оценкам, СДВГ развивается у 5–15% детей. Однако, многие эксперты считают, что СДВГ гипердиагностируется в основном из-за неточного применения критериев. В соответствии с пятым изданием текстовой редакции Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, DSM-5-TR, выделяют 3 типа:

• Преимущественно невнимательный
• Преимущественно гиперактивный/импульсивный;
• Комбинированный

В целом СДВГ встречается примерно в два раза чаще у мальчиков, хотя норма варьируется в зависимости от типа. Преимущественно гиперактивный/импульсивный тип чаще встречается у мальчиков; преимущественно невнимательный тип встречается примерно с одинаковой частотой у представителей обоих полов. СДВГ имеет тенденцию передаваться по наследству.

СДВГ не имеет известных специфичных причин. Возможные причины СДВГ включают генетические, биохимические, сенсомоторные, физиологические и поведенческие факторы. В число некоторых факторов риска входят масса тела при рождении < 1500 г, травма головы, дефицит железа, обструктивное апноэ сна и воздействие свинца, а также пренатальное воздействие алкоголя, табака и, возможно, кокаина. СДВГ также ассоциируется с неблагоприятным детским опытом. Менее 5% детей с СДВГ имеют признаки неврологических повреждений. Увеличение числа доказательств подразумевает различия в дофаминергической и норадренергической системах со снижением активности или стимуляцию верхних отделов ствола мозга и передне-среднемозговых трактов.


СДВГ у взрослых

Не смотря на то, что СДВГ считается расстройством детского возраста и всегда начинается в детстве, лежащие в основе нейрофизиологические различия сохраняются во взрослой жизни, а поведенческие симптомы примерно в половине случаев продолжают проявляться во взрослой жизни. Хотя диагноз иногда может быть не выставлен до подросткового или зрелого возраста, некоторые из проявлений обнаруживались в возрасте до 12 лет.

У взрослых симптомы включают:

• Трудности с концентрацией внимания
• Сложности с выполнением задач (нарушение управляющих функций [функций программирования и контроля])
• перепады настроения;
• нетерпение
• Трудности в поддержании отношений

Гиперактивность у взрослых обычно проявляется как беспокойство и суетливость, а не как двигательная гиперактивность, имеющая место у детей раннего возраста. Взрослые с СДВГ, как правило, подвержены более высокому риску безработицы, у них низкий образовательный уровень, а также выше показатели наркомании и преступности. Более распространенными являются дорожно-транспортные происшествия и нарушения.

Во взрослом возрасте СДВГ диагностировать более трудно. Симптомы могут быть аналогичны таким, как при расстройствах настроения, тревожных расстройствах, а также расстройствах при употреблении психоактивных веществ. Так как персональный рассказ о симптомах в детстве может быть ненадежным, врачам может понадобиться просмотреть школьные записи или проинтервьюировать членов семьи, чтобы подтвердить наличие проявлений в возрасте до 12 лет.

Взрослым с СДВГ могут быть полезны те же типы стимулирующих препаратов, которые принимают и дети с СДВГ. Им также может быть полезно консультирование для улучшения оптимального использования времени и другие навыки психофизиологической адаптации.

Симптомы и признаки СДВГ

Заболевание часто начинается до 4 лет и неизменно до 12 лет. Пиковый возраст постановки диагноза – 8–10 лет, однако у пациентов с преимущественно невнимательным типом синдром может быть диагностирован только в подростковом возрасте.

Основные симптомы и признаки СДВГ:

• Невнимательность
• Импульсивность
• Гиперактивность

Невнимательность, как правило, проявляется, когда ребенок выполняет задачи, требующие бдительности, быстрой реакции, визуального восприятия и устойчивой концентрации внимания, а также длительного и целенаправленного восприятия вербальной информации.

Импульсивность относится к поспешным действиям с отрицательным потенциалом (например, у детей, которые перебегают улицу, не глядя, у подростков и взрослых, которые внезапно бросили школу или работу, не задумываясь о последствиях).

Гиперактивность включает в себя излишнюю двигательную активность. Дети, особенно младшего возраста, могут иметь проблемы с усидчивостью в ситуациях, когда это ожидаемо (например, в школе). Пожилые пациенты могут быть просто суетливыми, беспокойными, или разговорчивыми — иногда до такой степени, что другие чувствуют себя изнуренными, глядя на них.

Органическая природа нарушения препятствует развитию мышления, учебных навыков, умения рассуждать и излагать последовательно свои мысли, мотивации к школе и адаптации к социальным требованиям. Дети с преимущественно невнимательным СДВГ, как правило, воспринимают практическое обучение и испытывают трудности в ситуациях пассивного обучения, которые требуют непрерывной работы и завершения задачи.

В целом около 20–60% детей с СДВГ имеют расстройства обучения, но у большинства детей с СДВГ некоторые школьные проблемы возникают из-за невнимательности (в результате пропуска деталей) и импульсивности (как результат ответа на вопрос без обдумывыания).

Для детей с СДВГ характерны следующие психологические особенности: низкое качество социальных навыков и взаимоотношений со сверстниками, нарушения сна, беспокойство, дисфория, депрессия и перепады настроения.

Хотя специфического физического обследования или лабораторных исследований, связанных с СДВГ нет, признаки могут включать:

• Несогласованность движений или неуклюжесть
• Нелокализованные, невыраженные неврологические симптомы;
• Перцептивно-двигательные дисфункции

Диагностика СДВГ

• Клинические критерии базируются на руководстве 5-го переработанного издания

Диагностика СДВГ является клинической и основывается на комплексной медицинской, развивающей, образовательной и психологической оценке.

Диагностические критерии DSM-5-TR для СДВГ

Диагностические критерии DSM-5-TR включают 9 симптомов и признаков невнимательности и 9 гиперактивности и импульсивности. Для диагностики по таким критериям необходимо наличие ≥ 6 симптомов и признаков из одной или каждой группы. Кроме того, симптомы должны

• Часто проявляться в течение ≥ 6 месяцев
• Более выражены, чем ожидалось с учетом уровня развития ребенка
• Возникновение минимум в 2 ситуациях (например, дома и в школе)
• Присутствовать в возрасте до 12 лет (по крайней мере, некоторые симптомы)
• Мешать функционированию дома, в школе или на работе

Симптомы невнимательности:

• Не обращает внимание на детали или делает небрежные ошибки в школьных работах или при другой деятельности
• Испытывает трудности концентрации внимания на уроках в школе или в течение игры
• Складывается впечатление, что ребенок не слушает, когда к нему непосредственно обращаются
• Не следует инструкциям или конечным задачам
• Имеет трудность в организации задач и мероприятий
• Избегает, не любит или не хочет заниматься активностью, которая требует постоянных умственных усилий в течение долгого периода времени
• Часто теряет вещи, необходимые для школьных уроков или деятельности
• Легко отвлекаем
• Забывчив в повседневной деятельности

Симптомы гиперактивности и импульсивности:

• Часто двигает руками или ногами или ерзает
• Часто оставляет свое место в классе или в другой ситуации
• Часто бегает взад-вперед или чрезмерно поднимается вверх, когда такая активность нецелесообразна
• Не способен играть спокойно
• Часто при ходьбе действует, как будто управляется вдигателем
• Часто говорит чрезмерно
• Часто выпаливает ответы, прежде чем вопросы будут завершены
• Часто испытывает трудности с ожиданием своей очереди
• Часто прерывает или вмешивается к другим

Диагностика преимущественно невнимательного типа требует ≥ 6 симптомов и признаков невнимательности. Диагностика гиперактивного/импульсивного типа требует ≥ 6 симптомов и признаков гиперактивности и импульсивности. Диагностика комбинированного типа требует ≥ 6 симптомов и признаков каждого из типов – невнимательности и гиперактивности/импульсивности.

Другие диагностические факторы

Дифференциация между СДВГ и другими состояниями может быть трудной. Необходимо избегать гипердиагностики, и остальные условия должны быть точно определены. Многие признаки СДВГ выражены в дошкольном возрасте и могут также указывать на проблемы с общением, которые могут возникнуть при других нарушениях неврологического развития (например, расстройства аутического спектра) или при некоторых расстройствах обучения, тревоге, депрессииили поведенческих расстройствах.

Клиницисты должны оценить, отвлекается ли ребенок на внешние факторы (например, на воздействие окружающей среды) или внутренние (т.е., мысли, тревоги, заботы). В более позднем детстве признаки СДВГ становятся более выраженными; дети с гиперактивно-импульсивным типом или комбинированным типом часто демонстрируют длительные непроизвольные движение нижних конечностей, двигательное возбуждение (например, бесцельные движения, суетливость рук), импульсивное общение и кажущуюся дезориентированность в окружающем мире. У детей с преимущественно невнимательным типом физические симптомы могут отсутствовать.

Медицинская оценка сосредоточена на выявлении потенциально излечимых заболеваний, которые могут способствовать или усугублять симптомы и признаки. Оценка должна включать в себя поиск анамнеза пренатального воздействия (например, запрещенные вещества, алкоголь, табак), перинатальных осложнений или инфекций, инфекций центральной нервной системы, черепно-мозговой травмы, заболеваний сердца, нарушений дыхания во время сна, плохого аппетита и/или разборчивости в еде, и наличие СДВГ в семейном анамнезе.

Оценка развития фокусируется на выявлении начала и течения симптомов и признаков. Оценка включает в себя проверку этапов развития, в частности, речевых, и использование специфичных для СДВГ оценочных шкал (например, Оценочная шкала по Вандербильту [Vanderbilt Assessment Scale], Всесторонняя поведенческая оценочная шкала по Коннеру [Conners Comprehensive Behavior Rating Scale], СДВГ-оценочная шкала V [ADHD Rating Scale-5). Версии таких шкал доступны как для семьи, так и для персонала школы, что позволяет проводить оценку в различных ситуациях, как того требуют критерии Диагностико-статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR). Обратите внимание, что для постановки диагноза применение только одних шкал является недостаточным.

Оценка образования направлена на фиксацию основных симптомов и признаков, она может включать изучение образовательных документов и использование оценочных психологических шкал или контрольных тестов. Тем не менее, рейтинговые шкалы и тесты сами по себе часто не могут отличить СДВГ от других расстройств развития или поведенческих расстройств.


Лечение СДВГ

• Поведенческая терапия
• Медикаментозная терапия, как правило, с использованием стимуляторов.

Лечение СДВГ у взрослых проводится по аналогичным принципам, но, как и у детей, подбор лекарств и их дозировка должны быть индивидуальными, в зависимости от пользы, побочных эффектов и других медицинских состояний.


Управление поведением

Психологическое консультирование, часто является эффективным и помогает социализации детей с СДВГ, а также как с ним справиться. Структура и процедуры имеют большое значение.

Поведение в классе часто нормализуется при контроле окружающего шума и визуальной стимуляции, при соответствующей длительности задания, новизне, занятиях с репетитором и близости учителя.

Если у вас возникли сложности на дому, следует искать дополнительную профессиональную помощь и обучаться поведенческим методам управления. Добавление фишек стимулов и вознаграждений усиливает поведенческое управление и часто является эффективным. Детям с СДВГ, у которых гиперактивность и плохой контроль импульсов преобладают, часто можно помочь дома при установлении структуры, соответствующей методам воспитания детей, и четких ограничений.


Прогноз при СДВГ

Традиционные классы и учебная деятельность часто усугубляют симптомы и признаки у детей, не получающих лечения или с недостаточно корригированным состоянием СДВГ. Специальное фармакологическое и педагогическое воздействие может быть постоянным. Плохое принятие сверстниками и одиночество увеличиваются с возрастом и связаны с очевидным нарастанием симптомов. Если СДВГ вовремя не диагностировать и не провести адекватное лечение, то у многих подростков и взрослых с СДВГ впоследствии может развиться токсикомания и алкоголизм вследствие самолечения лекарственными препаратами (например, кофеином) и запрещенными наркотическими средствами.

Хотя симптомы и признаки гиперактивности, как правило, с возрастом уменьшаются, у подростков и взрослых могут быть выражены остаточные трудности. Предикторы неблагоприятных исходов у подростков и взрослых включают:

• Низкий уровень интеллекта
• Агрессивность
• Социальные и межличностные проблемы
• Психические или поведенческие расстройства у родителей.

Проблемы в подростковом и взрослом возрасте проявляются преимущественно в виде неуспеваемости, низкой самооценки, трудностей в обучении соответствующему социальному поведению. Подростки и взрослые, которые имеют преимущественно импульсивный СДВГ, могут иметь повышенную частоту расстройств личности и социального поведения, многие продолжают проявлять импульсивность, беспокойство и бедные социальные навыки. Люди с СДВГ, вероятнее всего, больше предрасположены к работе, чем к учебе или быту, особенно, если они могут найти работу, которая не требует пристального внимания.